Phụ lục III
(Kèm theo Thông tư liên tịch số 29 /2010/TTLT-BGDĐT-BTC-BLĐTBXH ngày 15 tháng 11 năm 2010 của Liên Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Tài chính và Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP TIỀN HỖ TRỢ MIỄN, GIẢM HỌC PHÍ
(Dùng cho học sinh, sinh viên đang học tại các cơ sở giáo dục nghề nghiệp và giáo dục đại học công lập)

Kính gửi: Phòng lao động-thương binh và xã hội (cấp huyện)

Họ và tên:
Ngày, tháng, năm sinh:
Nơi sinh:
Họ tên cha/mẹ học sinh, sinh viên:
Hộ khẩu thường trú (ghi đầy đủ):
Xã (Phường): ......................... Huyện (Quận): .....................
Tỉnh (Thành phố): ...................................................................
Ngành học: Mã số sinh viên:
Thuộc đối tượng: (ghi rõ đối tượng được quy định tại Thông tư liên tịch hướng dẫn Nghị định 49)
Căn cứ vào Nghị định số 49/2010/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2010 của Chính phủ, tôi làm đơn này đề nghị được xem xét, giải quyết để được cấp tiền hỗ trợ miễn, giảm học phí theo quy định và chế độ hiện hành.

.........., ngày .... tháng .... năm ............
Người làm đơn
(Ký tên và ghi rõ họ tên)


Xác nhận của cơ sở giáo dục nghề nghiệp và giáo dục đại học công lập

Trường: .........................................................................................................
Xác nhận anh/chị: .................................................
Hiện là học sinh, sinh viên năm thứ ..... Học kỳ: ..............Năm học............ lớp ............. khoa ......... khóa học.......... thời gian khóa học..........(năm) hệ đào tạo .................. của nhà trường.
Kỷ luật: ........................... (ghi rõ mức độ kỷ luật nếu có).
Số tiền học phí hàng tháng: ....................... đồng.
Đề nghị phòng lao động - thương binh và xã hội xem xét giải quyết tiền hỗ trợ miễn, giảm học phí cho anh/chị ............................... theo quy định và chế độ hiện hành.

.........,ngày ..... tháng ..... năm ...........
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, đóng dấu)