Sở Y tế: .......................................
Bệnh viện: ...................................
Khoa: ..........................................
Bệnh án ngoại trú
Chuyên khoa Tai mũi họng

Số ngoại trú...............................
Số lưu trữ ..................................


I. Hành chính Tuổi
1. Họ và tên: ................................................................ 2. Sinh ngày:
3. Giới: 1. Nam 2. Nữ 4. Nghề nghiệp: ................................................
5. Dân tộc: ................................................ 6. Ngoại kiều: ..................................................
7. Địa chỉ: Số nhà ............ Thôn, phố.............................................. Xã, phường...............................................................
Huyện (Q, Tx) ............................................................. Tỉnh, thành phố ...............................................
8. Nơi làm việc: ........................................................... 9. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác
10. BHYT giá trị đến ngày .......tháng...... năm ............ Số thẻ BHYT
11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:
................................................................................................. Điện thoại số
12. Đến khám bệnh lúc .......... giờ ....... phút ngày ....... tháng ........ năm ...........
13. Chẩn đoán và xử lý của nơi giới thiệu: ....................................................................... 1.Y tế 2.Tự đến

II. Lý do vào viện:

IIi. Hỏi bệnh:
1. Quá trình bệnh lý:






2. Tiền sử bệnh:
+ Bản thân:
+ Gia đình:

IV. Khám bệnh:
1. Toàn thân:



2. Khám chuyên khoa




Màng nhĩ phải Màng nhĩ trái Mũi trước Mũi sau









Thanh quản Họng Cổ nghiêng phải Cổ nghiêng trái





3. Chẩn đoán của phòng khám:


V. Đã xử lý:










Điều trị ngoại trú từ ngày ......./......./........... đến ngày ......../........./...........

Ngày ....... tháng ...... năm .............
Giám đốc bệnh viện Bác sỹ khám bệnh



Họ và tên ............................................... Họ và tên .................................................


VI. Kết quả điều trị:
1. Tình trạng toàn thân:





2. Tại chỗ:








3. Chẩn đoán ra viện:
- Bệnh chính: .......................................................................................................................……………………
- Bệnh kèm theo (nếu có): ...................................................................................................…………………
4. Tiên lượng bệnh:



VIi. Những chỉ dẫn điều trị tiếp tục:










Hồ sơ, phim ảnh
Người giao hồ sơ


Họ tên ................................
Người nhận hồ sơ


Họ tên ..................................

Ngày ....... tháng ...... năm ......... Bác sỹ điều trị




Họ tên .......................................

Loại
Số tờ



- X-quang




- CT Scanner




- Siêu âm




- Xét nghiệm




- Khác ............




- Toàn bộ hồ sơ