Sở Y tế: .......................................
Bệnh viện: ...................................
Khoa: ..........................................
Bệnh án ngoại trú
chuyên khoa mắt

Số ngoại trú...............................
Số lưu trữ ..................................


I. Hành chính: Tuổi
1. Họ và tên: ................................................................ 2. Sinh ngày:
3. Giới: 1. Nam 2. Nữ 4. Nghề nghiệp: ................................................
5. Dân tộc: ................................................ 6. Ngoại kiều: ..................................................
7. Địa chỉ: Số nhà ............ Thôn, phố.............................................. Xã, phường...............................................................
Huyện (Q, Tx) ............................................................. Tỉnh, thành phố ...............................................
8. Nơi làm việc: ........................................................... 9. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác
10. BHYT giá trị đến ngày .......tháng...... năm ............ Số thẻ BHYT
11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:
................................................................................................. Điện thoại số
12. Đến khám bệnh lúc .......... giờ ....... phút ngày ....... tháng ........ năm ...........
13. Chẩn đoán của nơi giới thiệu: ....................................................................... 1.Y tế 2.Tự đến
II. Lý do vào viện:
IIi. Hỏi bệnh:
1. Quá trình bệnh lý:


2. Tiền sử bệnh:
+ Bản thân:
+ Gia đình:
IV. Khám bệnh:
1. Toàn thân:

2. Chuyên khoa:
- Thị lực - Không kính MP: ......... MT: ...........
vào viện - Có kính MP: ......... MT: ...........
- Nhãn áp vào viện: MP: ............. MT: ..............


- Thị trường vào viện: MP: ............. MT: ..............


Mắt phải Mắt trái
Lệ đạo



Mi mắt



Kết mạc


Tình hình mắt hột

Giác mạc

Củng mạc

Tiền phòng

Mống mắt

Đồng tử-phản xạ

Thuỷ tinh thể

Thuỷ tinh dịch

Soi ánh đồng tử

Tình hình nhãn cầu

Hố mắt

Đáy mắt












3. Chẩn đoán của khoa khám bệnh:


Ngày ....... tháng ...... năm .............
Giám đốc bệnh viện Bác sỹ khám bệnh



Họ và tên ............................................... Họ và tên .................................................
 V. Tổng kết bệnh án:
1. Quá trình bệnh lý, diễn biến lâm sàng và xét nghiệm có giá trị chẩn đoán:











2. Phương pháp điều trị:




3. Điều trị ngoại trú từ ngày ........./......./.......... đến ngày ........../......./.........
- Phẫu thuật - Thủ thuật

Ngày, giờ
Phương pháp phẫu thuật
Bác sỹ phẫu thuật


















4. Tình trạng người bệnh ra viện:
.................................................……………. Thị lực ra viện: Không kính: MP: .................... MT: .........................
..................................................……………. Có kính: MP: .................... MT: .........................
Nhãn áp ra viện: MP: .................... MT: .........................
5. Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo:





Hồ sơ, phim ảnh
Người giao hồ sơ


Họ tên ................................
Người nhận hồ sơ


Họ tên ..................................

Ngày ....... tháng ...... năm ......... Bác sỹ điều trị




Họ tên .......................................

Loại
Số tờ



- X-quang




- CT Scanner




- Siêu âm




- Xét nghiệm




- Khác ............




- Toàn bộ hồ sơ