Sở Y tế: ..............................................
Bệnh viện: ..........................................

Bệnh án Ngoại trú
Khoa: ………………………………………….

Số ngoại trú: ..........................….
Số lưu trữ: ……………………...

I. Hành chính: Tuổi
1. Họ và tên (In hoa): ................................................................ 2. Sinh ngày:
3. Giới: 1. Nam 2. Nữ 4. Nghề nghiệp: ................................................
5. Dân tộc: ..............................................………… 6. Ngoại kiều: ..................................................
7. Địa chỉ: Số nhà ............ Thôn, phố.............................................. Xã, phường...............................................................
Huyện (Q, Tx) ............................................................. Tỉnh, thành phố ...............................................
8. Nơi làm việc: ........................................................... 9. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác
10. BHYT giá trị đến ngày .......tháng...... năm ............ Số thẻ BHYT
11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:
................................................................................................. Điện thoại số
12. Đến khám bệnh lúc: ……... giờ ……. phút ngày …….. tháng ……. năm ……….
13. Chẩn đoán của nơi giới thiệu: ………………………………………………………………… 1. Y tế 2. Tự đến
II. Lý do vào viện:
III. Hỏi bệnh
1. Quá trình bệnh lý:


2. Tiền sử bệnh:
+ Bản thân:
+ Gia đình:
IV. Khám bệnh:
1. Toàn thân:


2. Các bộ phận:



3. Tóm tắt kết quả cận lâm sàng:

4. Chẩn đoán ban đầu:
5. Đã xử lý (thuốc, chăm sóc):



6. Chẩn đoán khi ra viện: Mã
7. Điều trị ngoại trú từ ngày ………/……../…………. đến ngày ………/……../…………
Ngày …… tháng ….. năm ……
Giám đốc bệnh viện Bác sỹ khám bệnh


Họ và tên…………………………………… Họ và tên……………………………………
Tổng kết bệnh án: