Sở Y tế: ...............................................
Bệnh viện: ...........................................
Khoa: ............................. Giường........
Bệnh án mắt
(trẻ em)
Số lưu trữ: .................................
Mã YT .........../......../......../......……

I. Hành chính: Tuổi
1. Họ và tên (In hoa): ................................................................ 2. Sinh ngày:
3. Giới: 1. Nam 2. Nữ
4. Dân tộc: ..............................................………… 5. Ngoại kiều: ..................................................
6. Địa chỉ: Số nhà ............ Thôn, phố.............................................. Xã, phường...............................................................
Huyện (Q, Tx) ............................................................. Tỉnh, thành phố ...............................................
7. Họ tên bố ………………………. Trình độ VH của bố ……….. Họ tên mẹ .……………….. ……Trình độ VH của mẹ………..
Nghề nghiệp của bố: ……………………………………… Nghề nghiệp của mẹ: ……………………………………
8. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác
9. BHYT giá trị đến ngày ....... tháng ...... năm ............ Số thẻ BHYT
10. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:
................................................................................................. Điện thoại số
II. Quản lý người bệnh
11. Vào viện: ............ giờ........ph ngày....../....../............
12. Trực tiếp vào: 1.Cấp cứu 2.KKB 3.Khoa điều trị
13.Nơi giới thiệu: 1.Cơ quan y tế 2.Tự đến 3.Khác
- Vào viện do bệnh này lần thứ

 Khoa ng / th / năm Số ngày ĐTr
14. Vào khoa ......Giờ.....phút....../....../...........
15. Chuyển ......Giờ.....phút....../....../...........
Khoa ......Giờ.....phút....../....../...........
......Giờ.....phút....../....../...........
16. Chuyển viện: 1.Tuyến trên 2.Tuyến dưới 3.CK
- Chuyển đến ..........................................................................
17. Ra viện: .......... giờ ....... ngày ........./........./................
1. Ra viện 2. Xin về 3. Bỏ về 4.Đưa về
18. Tổng số ngày điều trị.................................

III. Chẩn đoán Mã Mã
19. Nơi chuyển đến: ...........................................................................
........................................................................................
20. KKB, Cấp cứu: ..............................................................................
.......................................................................................
21. Khi vào khoa điều trị.......................................................................
......................................................................................
- Tai biến: - Biến chứng:
1.Do phẫu thuật 2.Do gây mê 3.Do nhiễm khuẩn 4.Khác
22. Tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật:
23. Tổng số lần phẫu thuật
24. Ra viện:
+ Bệnh chính: ............................................................................................
..........................................................................
+ Bệnh kèm theo ................................................................
...........................................................................
+ Chẩn đoán trước phẫu thuật: ...........................................
......................................................................
+ Chẩn đoán sau phẫu thuật: ..............................................
......................................................................

IV. Tình trạng ra viện
25. Kết quả điều trị
1. Khỏi 4. Nặng hơn
2. Đỡ, giảm 5. Tử vong
3. Không thay đổi
26. Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết):
1. Lành tính 2.Nghi ngờ 3c tính
27. Tình hình tử vong: ......... giờ.......ph ngày........ tháng ...... năm ..........
1. Do bệnh 2.Do tai biến điều trị 3. Khác
1. Trong 24 giờ vào viện 2.Trong 48 giờ vào viện 3. Trong 72 giờ vào viện
28. Nguyên nhân chính tử vong: ............................................................................
........................................................................................................
29. Khám nghiệm tử thi: 30. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: …………………
……………………………………………………………………

 Ngày ....... tháng ...... năm .............
Giám đốc bệnh viện Trưởng khoa

Họ và tên ............................................. Họ và tên .........................................
A. Bệnh án
I. Lý do vào viện:

II. Hỏi bệnh:
1. Quá trình bệnh lý:





2. Tiền sử bệnh:
+ Bản thân (Con thứ mấy, đẻ thường hay đẻ khó, cân nặng khi đẻ, chế độ ăn dưới 12 tháng, phát triển tinh thần, vận động...):


+ Gia đình:

III. Khám bệnh:
1. Toàn thân:

2. Các cơ quan:
- Hô hấp ............................................................ ……… - Cơ, xương, khớp
- Tuần hoàn .....................................................………. - Tiết niệu