Sở Y tế: ..............................................
Bệnh viện: ..........................................
Khoa: .............................Giường........

Bệnh án
Huyết học truyền máu
Số lưu trữ: ..............................
Mã YT ...…/...…./....../.....…….


I. Hành chính: Tuổi
1. Họ và tên (In hoa): ................................................................ 2. Sinh ngày:
3. Giới: 1. Nam 2. Nữ 4. Nghề nghiệp: ................................................
5. Dân tộc: ..............................................………… 6. Ngoại kiều: ..................................................
7. Địa chỉ: Số nhà ............ Thôn, phố.............................................. Xã, phường...............................................................
Huyện (Q, Tx) ............................................................. Tỉnh, thành phố ...............................................
8. Nơi làm việc: ........................................................... 9. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác
10. BHYT giá trị đến ngày .......tháng...... năm ............ Số thẻ BHYT
11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:
................................................................................................. Điện thoại số
II. Quản lý người bệnh
12. Vào viện: ............ giờ........ph ngày....…./...…../..........….
13. Trực tiếp vào: 1.Cấp cứu 2.KKB 3.Khoa điều trị
14.Nơi giới thiệu: 1.Cơ quan y tế 2.Tự đến 3.Khác
- Vào viện do bệnh này lần thứ

 Khoa ng / th / năm Số ngày ĐTr
15. Vào khoa ......Giờ.....phút....…/....../...........

16. Chuyển ......Giờ.....phút....…/....../...........
Khoa ......Giờ.....phút....…/....../...........
......Giờ.....phút....…/....../...........
17. Chuyển viện: 1.Tuyến trên 2.Tuyến dưới 3.CK
- Chuyển đến ..........................................................................
.................................................................................................
18. Ra viện: .......... giờ ....... ngày ........./........./................
1. Ra viện 2. Xin về 3. Bỏ về 4.Đưa về
19. Tổng số ngày điều trị.................................

III. Chẩn đoán Mã Mã
20. Nơi chuyển đến: ...........................................................................
........................................................................................
21. KKB, Cấp cứu: ..............................................................................
.......................................................................................
22. Khi vào khoa điều trị......................................................................
......................................................................................
+ Thủ thuật: + Phẫu thuật:
23. Ra viện:
+ Bệnh chính: …………………………………………….
............................................................................................
.......................................................................
+ Bệnh kèm theo ................................................................
...........................................................................
+ Tai biến: + Biến chứng:

IV. Tình trạng ra viện
24. Kết quả điều trị
1. Khỏi 4. Nặng hơn
2. Đỡ, giảm 5. Tử vong
3. Không thay đổi
25. Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết):
1. Lành tính 2.Nghi ngờ 3c tính
26. Tình hình tử vong: ......... giờ.......ph ngày........ tháng ...... năm ..........
1. Do bệnh 2.Do tai biến điều trị 3. Khác
1. Trong 24 giờ vào viện 2.Sau 24 giờ vào viện
27. Nguyên nhân chính tử vong: ............................................................................
........................................................................................................
28. Khám nghiệm tử thi: 29. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: …………………
…………………………………………………………………….

 Ngày ....... tháng ...... năm .............
Giám đốc bệnh viện Trưởng khoa



Họ và tên ............................................. Họ và tên .........................................
A- Bệnh án
I. Lý do vào viện:……………………………………………………………………..Vào ngày thứ .......... của bệnh
II. Hỏi bệnh:
1. Quá trình bệnh lý: (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến dưới v.v...).



2. Tiền sử bệnh:
+ Bản thân:

Đặc điểm liên quan bệnh:
TT
 Ký hiệu
Thời gian (tính theo tháng)
TT
 Ký hiệu
Thời gian (tính theo tháng)

01
- Dị ứng
(dị nguyên)
04
- Thuốc lá


02
- Ma tuý

05
- Thuốc lào


03
- Rượu bia

06
- Khác


+ Gia đình:

III-Khám bệnh:
1.Toàn thân:
- Tinh thần của người bệnh: …………………………………………………………………………
- Hình dáng tư thế:………………….…………………………………………………………………
- Da, niêm mạc: ……………………………………………………………………………………….
- Triệu chứng xuất huyết (mô tả chi tiết): ……………………………………………………..…

- Hệ thống lông