SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BẮC NINH
TRƯỜNG TRUNG CẤP Y DƯỢC
–––––––––––––––––––––––––
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
––––––––––––––––––––

Bắc Ninh, ngày ….. tháng ….năm 20..



ĐƠN XIN BẢO LƯU KẾT QUẢ MÔN HỌC
(XÉT MIỄN HỌC)

Kính gửi: Ban Giám hiệu Trường Trung cấp Y Dược Thăng Long

Tôi tên là: …………………………………. MSHS: …………………………………..
Sinh ngày:…………………………………. Tại: …………………….………………...
Hiện đang học lớp: ………………………... Ngành: ………….………………………..
Nay tôi làm đơn ngày xin bảo lưu kết quả học tập đã tích luỹ ở văn bằng thứ nhất ở trường: ………………………………………………………………hệ:…………………. Vào học kỳ: ………………năm học: ……………….. Số môn được miễn như sau:
STT
MSMH
Tên môn học
Điểm
Ghi chú

1





2





3





4





5





6





7





8





9





10





11





12





13





14





15





(Đính kèm: văn bằng tốt nghiệp, bảng điểm)

Ban giám hiệu
(ký, đóng dấu)
Phòng Đào tạo





Người làm đơn
(ký, ghi rõ họ tên)