CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
––––––––––––––––––––––––

ĐƠN XIN BẢO LƯU KẾT QUẢ HỌC PHẦN

Kính gửi: Ban Giám hiệu Trường Trung cấp Y Dược Thăng Long
Phòng Đào tạo, Phòng Công tác HSSV

Em tên là: ……………………………………… Ngày sinh: ………………………….
Học sinh lớp: …………………………………... Khoá: ………………………………
Khoa: ………………………… …………… Điện thoại liên hệ: ………………………...
Nay em làm đơn này kính mong Ban Giám hiệu và Phòng, Khoa cho phép em tạm nghỉ học từ ngày ….. tháng ..… năm ……….. đến ngày …… tháng ….. năm ………..
và bảo lưu kết quả học phần:
1. ……………………………………………………………………………………….....
2. ……………………………………………………………………………………….....
3. ……………………………………………………………………………………….....
4. ……………………………………………………………………………………….....
5. ……………………………………………………………………………………….....
Với lý do:
………………………………………………………………………………………….….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………..……………………………...

Bắc ninh, ngày ….. tháng ….. năm 200
Xác nhận của GVCN





Người làm đơn


Xác nhận của Phòng Công tác HSSV





Xác nhận của Phòng Đào tạo

Ban giám hiệu duyệt